운동이나 일상생활 중 무릎을 다친 후 진단서 또는 진료확인서에 S836 질병코드가 기재되어 있다면, 보험금 청구가 가능한지 궁금해하는 분들이 많습니다.
이 글에서는 S836 질병코드의 의미와 실손보험·수술비·진단비 보험청구 가능 여부를 보험 약관 기준으로 알기 쉽게 정리해드립니다.
S836 질병코드란?
S836은 국제질병분류(ICD-10) 기준으로 무릎 관절의 염좌 및 긴장(인대 손상)을 의미하는 질병코드입니다.
- 질병분류 체계: ICD-10
- 질병명: 무릎의 염좌 및 긴장
- 관련 부위: 전방십자인대, 후방십자인대, 측부인대 등
주로 스포츠 활동, 넘어짐, 교통사고 등 외상(사고)으로 인해 발생하는 경우가 많습니다.
S836 진단 시 보험청구 전 확인할 사항
S836은 외상성 손상 코드(S코드)에 해당하므로, 질병 보험이 아닌 상해 보험 기준으로 보험금 지급 여부가 판단되는 경우가 많습니다.
- 사고 발생 경위(넘어짐·운동 중 부상 등)
- 통원 치료인지, 입원 치료인지
- 보존적 치료인지, 수술 치료인지
- 상해 코드(S코드) 단독 적용 여부
S836 실손의료보험(실비) 청구 가능할까?
① 통원 치료
S836 진단으로 통원 치료를 받으며 진찰료, 검사비, 약제비, 물리치료 비용이 발생했다면 실손의료보험 청구가 가능한 경우가 많습니다.
- X-ray·MRI 검사비
- 진찰료
- 약물·물리치료 비용
다만 실손보험 약관에 따라 자기부담금 공제 후 지급됩니다.
② 입원 치료
인대 손상이 심해 입원 치료를 받은 경우, 입원비·치료비·검사비는 실손보험 보장 대상이 될 수 있습니다.
S836 수술비 보험청구 가능할까?
S836 질병코드만으로 수술비가 지급되지는 않습니다. 실제 수술이 시행되었는지가 핵심 기준입니다.
수술비 지급 가능 사례
- 무릎 인대 재건술
- 관절경을 이용한 인대 봉합술
- 보험 약관상 ‘수술’로 인정되는 경우
수술확인서에 수술명·수술 코드가 명확히 기재되어 있어야 수술비 보험금 청구가 가능합니다.
S836 진단비 보험금은 받을 수 있을까?
일반적인 질병 진단비는 지급되지 않지만, 상해 진단비 특약이 있는 경우에는 보험금 지급 대상이 될 수 있습니다.
- 상해 진단비 특약 가입 여부
- 사고 원인 명확성
특히 사고 경위서 제출을 요구받는 보험사도 많습니다.
S836 보험청구 시 필요한 서류
- 진단서 또는 진료확인서 (S836 코드 명시)
- 진료비 영수증
- 진료비 세부내역서
- 검사 결과지(MRI 등)
- 수술확인서(수술 시)
- 사고 경위서(상해보험 청구 시)
S836 보험청구 시 주의사항
- 질병보험 vs 상해보험 구분 필수
- 사고 원인 불분명 시 지급 지연 가능
- 도수치료·비급여 치료는 약관 확인
- 기존 질환(퇴행성 관절염)과 혼재 시 분쟁 가능
특히 무릎 관절염(M코드)과 인대 손상(S836)이 함께 기재된 경우, 보험사에서 원인 구분을 요구할 수 있습니다.
마무리
S836 질병코드는 무릎 인대 손상·염좌를 의미하는 외상성 코드로, 실손보험 및 상해보험 청구가 가능한 경우가 많습니다.
다만 보험금 지급 여부는 질병코드보다 사고 원인·치료 내용·수술 여부·보험 약관이 더 중요한 기준이 되므로, 청구 전 서류를 꼼꼼히 준비하는 것이 필요합니다.