대장내시경이나 장 관련 검사 후 진단서 또는 수술확인서에 K635 질병코드가 기재되어 있으면 “이 코드로 수술비 보험청구가 가능한지” 궁금해하는 분들이 많습니다.
이 글에서는 K635 질병코드의 의미와 수술비 보험청구 가능 여부, 그리고 보험청구 시 꼭 확인해야 할 포인트를 보험 약관 기준으로 정리해드립니다.
K635 질병코드란?
K635는 국제질병분류(ICD-10) 기준으로 기타 명시된 결장(대장)의 질환을 의미하는 질병코드입니다.
- 질병분류 체계: ICD-10
- 질병명: 기타 명시된 결장 질환
- 관련 진단 예: 대장 용종, 국소 병변, 점막 이상 등
의료 현장에서는 대장 용종 절제술이나 특정 결장 병변 치료 시 K635 코드가 사용되는 경우가 있습니다.
K635 진단 시 보험청구 전 꼭 확인할 사항
K635 질병코드는 범위가 비교적 넓기 때문에 단순 진단인지, 실제 수술이 시행되었는지가 보험금 지급 여부를 가르는 핵심 요소입니다.
- 내시경 검사만 시행했는지
- 용종 절제술 등 시술·수술 여부
- 수술 코드 및 수술명 기재 여부
- 입원 또는 당일 수술 여부
K635 수술비 보험청구 가능할까?
① 대장 용종 제거·절제술을 받은 경우
대장내시경 중 용종 절제술, 점막 절제술, 국소 절제술 등이 실제로 시행되었다면, 보험 약관에 따라 수술비 지급 대상이 될 수 있습니다.
- 내시경적 용종 절제술
- 국소 결장 절제술
- 보험 약관상 ‘수술’로 인정되는 경우
다만 가입한 보험에 따라 소액 수술비로 분류되거나, 특정 수술 특약이 있는 경우에만 지급되는 사례도 많습니다.
② 검사만 진행한 경우
단순 대장내시경 검사만 시행하고 절제·제거 등 수술 행위가 없었다면, 수술비 보험금은 지급되지 않는 경우가 일반적입니다.
K635 진단비 보험청구는 가능할까?
결론부터 말하면, 일반적인 질병 진단비 지급 대상은 아닙니다.
- K635는 장 질환 관련 코드
- 암(C코드) 또는 제자리암(D코드) 아님
일부 보험 상품에 양성질환 진단비 특약이 포함된 경우, 소액 지급이 가능한 사례는 있으나 대부분의 보험에서는 진단비 지급 대상이 아닙니다.
K635 수술비 보험청구 시 필요한 서류
- 진단서 (질병코드 K635 명시)
- 수술확인서 또는 수술기록지
- 진료비 영수증
- 진료비 세부내역서
- 보험금 청구서
보험사에 따라 내시경 결과지 또는 조직검사 결과지를 추가로 요청하는 경우도 있습니다.
K635 보험청구 시 주의사항
- ‘검사’와 ‘수술’ 구분이 가장 중요
- 수술 코드·수술명 누락 시 지급 거절 가능
- 보험 가입 시기별 수술 분류 기준 상이
- 실손보험은 급여·비급여 항목 구분 필수
특히 대장내시경은 예방 목적 검사로 분류되면 실손보험 보장에서 일부 제외될 수 있으므로 청구 전 치료 목적 여부를 확인하는 것이 좋습니다.
마무리
K635 질병코드는 기타 명시된 결장 질환을 의미하며, 실제 용종 제거·절제술이 시행되었다면 수술비 보험청구가 가능한 경우가 많습니다.
보험금 지급 여부는 질병코드 자체보다 수술 시행 여부, 수술명, 약관이 더 중요하므로, 관련 서류를 정확히 준비해 보험사에 문의 후 청구하는 것이 가장 안전합니다.
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