속쓰림, 복통, 소화불량 등의 증상으로 병원을 방문한 뒤 진단서나 진료확인서에 K297 질병코드가 기재되어 있다면, 보험금 청구가 가능한지 궁금해하는 분들이 많습니다.
이 글에서는 K297 질병코드의 의미와 실손보험·입원비·진단비 보험청구 가능 여부를 보험 약관 기준으로 쉽게 정리해드립니다.
K297 질병코드란?
K297은 국제질병분류(ICD-10) 기준으로 상세불명의 위염 및 십이지장염을 의미하는 질병코드입니다.
- 질병분류 체계: ICD-10
- 질병명: 상세불명의 위염 및 십이지장염
- 관련 증상: 속쓰림, 상복부 통증, 소화불량, 구역감
위내시경 검사 결과 특정 원인(급성·만성·미란성 등)이 명확하지 않을 때 K297 코드가 사용되는 경우가 많습니다.
K297 진단 시 보험청구 전 확인할 사항
위염은 비교적 흔한 질환이지만, 보험금 지급 여부는 치료 방식과 검사 내용에 따라 달라질 수 있습니다.
- 통원 치료인지, 입원 치료인지
- 위내시경 검사 시행 여부
- 약물 치료(위산억제제 등) 여부
- 진단서 또는 진료확인서 발급 여부
K297 실손의료보험(실비) 청구 가능할까?
① 통원 치료
K297 진단으로 병·의원에서 통원 진료를 받고 진찰료, 검사비, 약제비가 발생했다면 실손의료보험 청구가 가능한 경우가 많습니다.
- 진찰료
- 위내시경 검사비
- 처방 약제 비용
다만 실손보험 약관에 따라 자기부담금 공제 후 지급됩니다.
② 입원 치료
위염 증상이 심하거나 출혈 등 합병증으로 입원 치료를 받은 경우에는 입원비·치료비·검사비가 실손보험 보장 대상이 될 수 있습니다.
K297 진단비 보험금은 받을 수 있을까?
결론부터 말하면, 일반적인 질병 진단비 지급 대상은 아닙니다.
- K297은 위염·위장 질환 코드
- 암(C코드)·중대질병 진단비 대상 아님
일부 보험 상품에 질병 입원 일당 특약이나 경증 질환 입원 특약이 있는 경우, 입원 시 보험금 지급이 가능한 사례는 있습니다.
K297 입원비·입원일당 보험청구
위염으로 입원 치료를 받은 경우, 다음 조건을 충족하면 입원비 또는 입원일당 보험금을 청구할 수 있습니다.
- 의사의 입원 필요성 소견
- 실제 병실 입원 기록
- 입원확인서 또는 진단서 제출
단순 검사 목적의 입원이나 경과 관찰만을 위한 입원은 보험금 지급이 제한될 수 있습니다.
K297 보험청구 시 필요한 서류
- 진단서 또는 진료확인서 (K297 코드 명시)
- 진료비 영수증
- 진료비 세부내역서
- 처방전 및 약제비 영수증
- 보험금 청구서
위내시경을 시행한 경우 내시경 검사 결과지를 추가로 요구받는 경우도 있습니다.
K297 보험청구 시 주의사항
- 예방 목적 건강검진은 실손보험 보장 제외
- 단순 소화불량(K30) 코드와 혼동 주의
- 보험사·가입 시기별 약관 차이 존재
- 급여·비급여 항목 구분 필수
특히 건강검진 후 발견된 위염은 예방 목적 검사로 판단되면 일부 비용이 보장 제외될 수 있으므로 치료 목적 여부를 꼭 확인해야 합니다.
마무리
K297 질병코드는 상세불명의 위염 및 십이지장염을 의미하며, 실손의료보험을 통한 치료비 청구는 가능한 경우가 많습니다.
다만 진단비 지급 대상은 아니므로, 통원·입원 여부와 가입한 보험 특약을 기준으로 보험사에 확인 후 청구하는 것이 가장 안전한 방법입니다.
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