병원에서 독감 진단을 받고 진단서나 진료확인서에 J111 질병코드가 기재되어 있다면, 보험금 청구가 가능한지 궁금해지는 경우가 많습니다.
이 글에서는 J111 질병코드의 의미와 실손보험·입원비·진단비 보험청구 가능 여부를 보험 약관 기준으로 알기 쉽게 정리해드립니다.
J111 질병코드란?
J111은 국제질병분류(ICD-10) 기준으로 기타 확인되지 않은 인플루엔자(독감)를 의미하는 질병코드입니다.
- 질병분류 체계: ICD-10
- 질병명: 인플루엔자(독감)
- 특징: 원인 바이러스가 특정되지 않은 독감
독감 증상이 명확하지만 신속검사 미실시 또는 검사 결과가 불분명한 경우에도 의사의 임상적 판단에 따라 J111 코드가 사용될 수 있습니다.
J111 진단 시 보험청구 전 확인할 사항
J111 질병코드는 독감을 의미하지만, 보험청구 가능 여부는 치료 형태에 따라 달라집니다.
- 통원 치료인지, 입원 치료인지
- 독감 검사 시행 여부
- 항바이러스제 처방 여부
- 진단서·진료확인서 발급 여부
J111 실손의료보험(실비) 청구 가능할까?
① 통원 치료
독감 증상으로 병·의원에 방문해 진찰, 검사, 약 처방을 받았다면 실손의료보험 청구가 가능한 경우가 많습니다.
- 진찰료
- 독감 관련 검사비
- 항바이러스제 및 처방약 비용
단, 실손보험 약관에 따라 자기부담금 공제 후 지급됩니다.
② 입원 치료
고열, 합병증 등으로 입원 치료가 필요했다면 입원비, 검사비, 치료비가 실손보험 보장 대상이 될 수 있습니다.
J111 진단비 보험금 지급 여부
결론적으로, 일반적인 질병 진단비 지급 대상은 아닙니다.
- J111은 급성 감염성 질환
- 암·중대질병·특정질병 진단비 대상 아님
다만 일부 보험 상품에서 질병 입원 일당 특약이나 경증 질환 입원 특약에 가입한 경우, 입원 시 보험금 지급이 가능한 사례는 있습니다.
J111 입원비·입원일당 보험청구
독감으로 입원 치료를 받은 경우, 다음 조건을 충족하면 입원비 또는 입원일당 보험금 청구가 가능합니다.
- 의사의 입원 필요성 소견
- 실제 병실 입원 기록
- 입원확인서 또는 진단서 제출
단순 경과 관찰 목적이나 보험 목적의 단기 입원은 보험금 지급이 제한될 수 있습니다.
J111 보험청구 시 필요한 서류
- 진단서 또는 진료확인서 (J111 코드 명시)
- 진료비 영수증
- 진료비 세부내역서
- 처방전 및 약제비 영수증
- 보험금 청구서
입원 치료를 받은 경우에는 입원확인서를 추가로 요구받을 수 있습니다.
J111 보험청구 시 주의사항
- 독감 예방접종 비용은 보험 보장 제외
- 예방 목적 진료는 실손보험 청구 불가
- 단순 감기(J00)와 코드 혼동 주의
- 보험사·가입 시기별 약관 차이 존재
특히 독감 치료와 예방접종을 혼동해 보험금을 청구하면 지급 거절 사유가 될 수 있으니 주의해야 합니다.
마무리
J111 질병코드는 기타 확인되지 않은 독감(인플루엔자)을 의미하며, 실손의료보험을 통한 치료비 청구는 가능한 경우가 많습니다.
다만 일반적인 질병 진단비 대상은 아니므로, 통원·입원 여부와 가입한 특약을 기준으로 보험사에 정확히 확인 후 청구하는 것이 가장 안전합니다.
함께 알아두면 좋은 정보