건강검진이나 대장내시경 후 D126 질병코드가 기재된 진단서를 받는 경우가 종종 있습니다. 이때 많은 분들이 “이 코드로 보험금 청구가 가능할까?” “수술비나 진단비가 나오는지”를 궁금해합니다.
이 글에서는 D126 질병코드의 의미와 수술비·진단비 보험청구 가능 여부를 보험 약관 기준으로 쉽게 정리해드립니다.
D126 질병코드란?
D126은 국제질병분류(ICD-10) 기준으로 대장의 양성 신생물을 의미하는 코드입니다. 의료 현장에서는 일반적으로 대장 용종 진단 시 자주 사용됩니다.
- 질병분류: ICD-10 (국제질병분류)
- 질병명: 대장 양성 신생물
- 의학적 의미: 암이 아닌 양성 종양(용종)
대부분 건강검진 또는 대장내시경 검사 중 발견되며, 조직검사 결과에 따라 D126 코드가 확정됩니다.
D126 진단 시 꼭 확인해야 할 진단서 내용
보험청구를 위해서는 진단서에 기재된 코드와 표현이 매우 중요합니다.
- 질병코드: D126 명시 여부
- 질병명: 대장 용종 / 양성 신생물
- 치료 내용: 절제술, 용종 제거술 등
- 수술 여부: 수술 코드 및 수술명
특히 단순 검사인지, 내시경적 절제술이 시행되었는지에 따라 보험금 지급 여부가 달라질 수 있습니다.
D126 수술비 보험청구 가능할까?
① 대장 용종 제거술을 받은 경우
대장내시경 중 용종 절제술(폴립 절제)이 시행되었다면, 보험 약관에 따라 수술비 지급 대상이 될 수 있습니다.
- 내시경적 용종 절제술
- 국소 절제술
- 보험 약관상 ‘수술’로 인정되는 경우
다만 모든 보험이 동일하게 지급하는 것은 아니며, 가입 시기와 약관에 따라 소액 수술비 또는 특정 수술비만 지급되는 경우도 있습니다.
② 검사만 진행한 경우
단순 대장내시경 검사만 시행하고 용종 제거가 이루어지지 않았다면, 수술비 보험금은 지급되지 않는 경우가 많습니다.
D126 진단비 보험청구는 가능할까?
결론부터 말하면, 일반적인 암 진단비 지급 대상은 아닙니다.
- D126은 양성 종양 코드
- 암(C코드)이나 제자리암(D00~D09) 아님
따라서 대부분의 보험에서 암 진단비는 지급되지 않으며, 일부 보험의 양성종양 진단비 특약에 가입한 경우에만 소액 지급이 가능한 구조입니다.
D126 보험청구 시 필요한 서류
- 진단서 (질병코드 D126 명시)
- 수술확인서 또는 수술기록지
- 진료비 영수증
- 진료비 세부내역서
- 보험금 청구서
보험사에 따라 조직검사 결과지를 추가로 요구하는 경우도 있습니다.
D126 보험청구 시 주의사항
- ‘대장암’으로 오인해 청구하면 지급 거절 가능
- 수술 코드·수술명 누락 시 불이익 발생
- 가입 시기별 약관 차이 확인 필수
- 실손보험은 급여·비급여 항목 구분 중요
특히 실손의료보험은 검사 목적, 예방 목적 여부에 따라 일부 항목이 제외될 수 있으므로 청구 전 약관 확인이 필요합니다.
마무리
D126 질병코드는 대장 용종을 의미하는 양성 종양 코드로, 암 진단비 대상은 아니지만 용종 제거 수술을 받았다면 수술비 청구는 가능한 경우가 많습니다.
보험금 지급 여부는 가입한 보험 종류, 특약, 가입 시기에 따라 달라지므로 진단서와 수술 기록을 기준으로 보험사에 정확히 문의하는 것이 가장 안전한 방법입니다.